시 험 ‧ 검 사 의 뢰 서																※ 접 수 번 호
의뢰인	업 체 명		□ 신규업체												전 화
	사업자번호					대 표 자									팩 스
	소 재 지
	업 종		□ 식품제조가공 □ 건강기능식품제조 □ 축산물제조가공 □ 즉석판매제조 □ 기타[ ]
	검사 목적		□ 자가품질검사용 □ 품목제조신고용 □ 참고용 □ 기타 [ ] □ 의뢰인확인용 □ 제출용 □ 부적합확인용
	성적서수령		□ 소재지 우편발송 □ 기타 □ E-mail								성적서		□ 국문 부 □ 영문 부
	인허가번호										성적서 e-mail
번호	제 품 명			식품유형	검체무게			운반형태			제조일자		검 사 항 목 ( □ 기준규격 □ 일부 □ 기타 )
	품목제조번호			단서조항	검 체 량						소비기한
1								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
2								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
3								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
4								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
5								□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
메모											발행요청일
식품위생법 시행규칙 제 31조1항 [별표12] 4호 및 축산물위생관리법 시행규칙 제14조1항[별표5] 4호에 따라 위 제품의 규격 • 기준 중
									을(를) 사용하지 않음으로 제외시켜 주시기 바랍니다.
									을(를) 자체실험이 가능하기에 제외시켜 주시기 바랍니다.
1. 실험실정보관리시스템 (LIMS) 접수 후에는 변경, 수정이 불가능함으로 기재 후 반드시 재확인하시기 바랍니다. 2. 의뢰자는 위 항목만 검사의뢰 요청하며 상기제품을 소분할 경우 소분에 대한 책임은 상기 의뢰자에 있음에 동의합니다. 3. 실험결과 적합 또는 부적합 여부로 민•형사상 소송의 자료로 사용하지 않음에 동의 합니다. 4. [개인정보보호법]등 관련법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의 합니다.
식품위생법 시행규칙 [별표12], 자가품질검사기준 제31조 및 축산물위생법 제12조에 의하여 상기와 같이 시험 • 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 검체수거자 (서명) 의뢰자 / 검체채취자 (서명)
												T. 042-282-4567(4568) / F. 042-282-4566 (34520) 대전광역시 동구 대학로 62 (용운동) 대전대학교 산학협력관 319~325호
검사수수료		금 원 (VAT포함)					입금자명							e-mail
납부 방법		□ 현금 □ 계좌이체 □ 카드					세금계산서				□ 사업자 □ 주민번호 □ 현금영수증 □ 미발행
입금 계좌		농협 301-0362-4815-31 ( 예금주 : 한국생명과학연구원 )
※ 업체명 또는 대표자 성함으로 입금 부탁드리며, 변경시 반드시 연락바랍니다.

개인정보 수집·이용 동의서

)

한국생명과학연구원(주)에서는 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」

관계법령에 따라 업무를 위해서 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제3자 제공을 하고자합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

수집된 개인정보는 이용목적 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인정보 수집·이용 목적	식품 등 시험·검사의뢰 접수, 성적서 발행, 세금계산서 발행 등 시험·검사업무 지원을 위한 행정처리
수집하는 개인정보 항목	업체명, 대표자명, 소재지, 담당자 성명, 연락처, 팩스, E-mail, 주소 등 의뢰자정보로 분류된 항목 일체
개인정보 보유·이용 기간	시험·검사 접수일로부터 1년
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	시험·검사의뢰에서 제외
시험·검사 정보 제공에 대한 동의
식품 등 시험·검사 결과(배지 사진 및 Raw Date 등)는 필요시 제공되며 의뢰자 본인 이 외에는 제공 불가

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 “개인정보 수집 및 이용” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

20    년     월     일

동의인 :               (서명 또는 날인)